高血压患者用药时,往往担心副作用,不知道如何克服;或者觉得降压效果不佳,却又不知如何办;或者不明白医生为何给自己换药,担心药物使用错误等. 请看专家如何解释您遇到的这些问题—— 钙拮抗剂 常用的钙拮抗剂有两类。 二氢吡啶类:硝苯地平缓释片(伲福达)、硝苯地平控释片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(络活喜、安内真)。司乐平,正式品名为拉西地平 非二氢吡啶类:维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(恬尔心、合贝爽)。 1.钙拮抗剂有“增加心脏病变的危险”吗? 对于钙拮抗剂“有增加心脏病变的危险”一说,主要指心痛定。研究发现,心痛定可能增加血压波动,加快心率,增加靶器官损害。因此,若需长期服用心痛定应注意监测,必要时换药。 2.钙拮抗剂对肝肾功能有影响吗?尼莫地平会引起“肝炎”吗?应该怎样预防? 由于不少钙拮抗剂在肝代谢,经肾排出,肝肾功能不全患者服用剂量不宜过大。尼莫地平主要作用于脑血管平滑肌,未见引起“肝炎”的报道。 3.波依定和络活喜、心痛定相比,有何不同?哪种更好?如何选择? 美国食品药品监督管理局(FDA)对药品的谷/峰比值规定:谷/峰比值超过66%才能满足长期降压要求。波依定为30%~50%,络活喜70%,而心痛定低于30%。显然,波依定和心痛定不适宜用作长期降压治疗。 4.服用氨氯地平,时间有无讲究?饭前服还是饭后服? 氨氯地平口服吸收快,每天1次,每次5毫克,餐前餐后均可。个别人服药后出现头昏、面红,说明吸收太快,可在餐后服用。 5.某老年患者一直用尼群地平,因“中风”住院后,医生让改服尼莫地平,可不可以不换呢? 尼群地平和尼莫地平虽同是钙拮抗剂,但作用部位不同。尼莫地平主要扩张脑血管,对中风患者脑功能、认知功能恢复均有好处。尼群地平主要扩张体循环动脉。故应换药。 6.长期使用硝苯地平控释片,血中的甘油三酯和胆固醇会升高吗? 调查结果显示,此类患者只有约5.9%的血脂受到影响。 7.长期服用硝苯地平需要注意哪些问题? 硝苯地平属短效钙拮抗剂。它吸收快,血压下降快,会导致反射性心动过速,诱发心肌缺血、急性血管扩张;又因排泄快,需要每日多次服药,不能抑制清晨心血管事件的发病高峰。所以不宜长期服用。 8.络活喜会引起心肌梗死吗?若长期服用需注意什么问题? 络活喜属于第三代钙拮抗剂,属长效降压药,每日服1片即能控制24小时血压,适合轻中度高血压患者。它不会引起心肌梗死。但长期使用,要注意有无牙龈肿痛和足踝部水肿。 9.某老患有高血压和冠心病,用维拉帕米。最近检查发现有左束支传导阻滞,医生让换药。是病情严重了?还是该药副作用大?其老伴患有同样的病,是否需要换药? 这跟副作用无关。维拉帕米属非二氢吡啶类钙拮抗剂,不良反应有房室传导阻滞和抑制心功能。该患者现有左束支传导阻滞,所以应换药。可换血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂氨氯地平。至于其老伴则不必更换。 10.中度高血压患者同时也有痛风,用司乐平降压是否合适? 痛风的发病原因是血液中尿酸浓度过高,形成尿酸结晶沉积在组织中,引起疼痛。司乐平是一种钙拮抗剂,虽不必担心它会引起痛风,但仍建议改用海捷亚62.5毫克,每日1次,这样既可降压又能降低血尿酸。 11.某患者服用三精司乐平2个月后,身体浮肿厉害,四肢冰冷易寒,若触及冰水,双手红肿极痒。这是三精司乐平引起的吗? 三精司乐平可引起水肿。如果患者现在没有合并其他疾病,也没有服用其他药物,则考虑可能是司乐平引起的,建议加用氢氯噻嗪等利尿剂以减轻浮肿症状或改用其他降压药。 至于手脚冰凉等情况,可先停药,或去风湿科就诊以除外其他疾病的可能。 “普利”类 这类药是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常用的有卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙诺)等。 12.服用卡托普利后,觉得头痛、眩晕,是否需要停药?停药之后,用何药呢? 首先要弄清头痛、眩晕是高血压本身的症状还是药物不良反应。若停药后血压反弹升高,头痛和眩晕反而减轻,再服卡托普利后又出现上述症状,基本可以确定为药物不良反应。可改用其他降压药,如钙拮抗剂(氨氯地平、尼群地平)等;β受体阻滞剂(美托洛尔、阿替洛尔)等;也可改服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),如氯沙坦、缬沙坦等。 13.卡托普利不能和哪些药合用?感冒发热时能合用布洛芬吗? 卡托普利应避免与保钾利尿剂和补钾制剂合用,如安体舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化钾等;与其他降压药合用时,注意血压不宜降得过低。感冒发热仍可酌用布洛芬,但卡托普利降压作用可能会减低。 14.洛汀新和卡托普利有何不同?有何副作用?能否长期使用? 洛汀新是苯那普利的商品名,与卡托普利同属于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。但卡托普利属于短效降压药,而洛汀新属长效降压药。故卡托普利常需每日3次服药,洛汀新却每日1次即可。洛汀新主要副作用有咳嗽,其他少见副作用有血管神经性水肿、便秘、胃肠不适、皮疹、粒细胞减少等。若无副作用发生,可长期使用。 15.依苏是何种药?是否会引起痛风? 依苏通用名是依那普利,是血管紧张素转换酶抑制剂中的一种,降压效果好,对靶器官如心脑肾等有保护作用。但是它也有一定副作用,常见为干咳,并不会引起痛风。 “沙坦”类 这类药是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦(维尔亚)、厄贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)。若加氢氯噻嗪12.5毫克,科素亚则变海捷亚、代文则变复代文、安搏维则变安搏诺。 16.长期服用代文有何副作用? 代文是缬沙坦的商品名,副作用较少较轻,偶有头痛、头晕、消化道症状、皮疹等。若无副作用,可长期使用。 17.科素亚和代文、海捷亚有何不同呢?如何选择? 科素亚和代文均属血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。前者需经肝脏转化,而后者可直接起效。两者虽均属长效降压药,一般每日服1次即可。但代文降压的维持时间较科素亚长。 海捷亚是科素亚加氢氯噻嗪,即科素亚的复方降压制剂。其优点是起效较科素亚快,降压作用更强,更适合于中度高血压患者。 利尿剂 这类药常用的有双氢氯噻嗪、阿米洛利、吲达帕胺(寿比山)和螺内酯。 18.哪些情况考虑服用寿比山?如何服用?能否长期服用? 寿比山(吲达帕胺)是一种具有钙拮抗作用的长效利尿降压药,可单药用于轻、中度原发性高血压,也可与其他降压药配伍。开始可以每天1次,每次2.5毫克。之后可根据血压情况进行调整。 寿比山可长期服用。少数患者会引起眩晕、头痛、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、皮疹等。个别患者会引起血尿酸升高,甚至诱发痛风,有的会出现低血钾,故长期服用应注意监测。对磺胺类药物过敏、严重肝功能不全、急性脑血管意外患者不宜选用。 19.长期服用利尿药,缺钾怎么办?会产生什么现象?怎么预防? 服用利尿剂若引起缺钾,患者会出现乏力、肌无力、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、心律失常等症状。其预防要点是服用排钾利尿剂时,应定期检测血钾,视血钾水平给予补充。一旦产生低钾可停服排钾利尿剂,也可口服氯化钾(补达秀)或门冬氨酸钾镁纠正;严重缺钾时,则需静脉滴注氯化钾。 另外,利尿剂降压药会导致低血钾者,主要是噻嗪类排钾利尿剂。保钾利尿剂不仅不会产生低钾,还可使血钾升高。因此,必要时两类利尿剂合用,也可减少血钾异常。 β-受体阻滞剂 这类药常用的有美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康可)、卡维地洛(络德、达利全)。 20.服用倍他乐克出现眼痛,可换用其他何种药?有报道称长期服用倍他乐克会引起帕金森综合征,是真的吗? 倍他乐克有头痛、眼痛等副作用。遇到这种情况,可以先停服倍他乐克试试。如果停服一段时间后,眼痛症状消失,再服用倍他乐克后,眼痛症状又出现,则说明与倍他乐克有关。此时,患者可在医生的指导下,根据病情换成血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或利尿剂等。 至于引起帕金森综合征是罕见的。对于患者来说,不必对号入座。 “中成药”和中西结合药 21.复方罗布麻会引起痛风吗?它有何副作用? 复方罗布麻是一种中西药的复方制剂,其成分包括罗布麻叶、野菊花、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪和盐酸异丙嗪等。其中的氢氯噻嗪可能引起血尿酸增高,故痛风患者不宜使用复方罗布麻。但由于复方罗布麻中含的氢氯噻嗪量并不大,如果患者原来尿酸不高,一天只服2~3片问题不大。如果担心,可到医院门诊检查血尿酸,不高就可继续服。 此外,本品过量使用,还可引起中枢镇静作用和低钾症状。 22.珍菊降压片好吗?有何副作用? 珍菊降压片也是中西药混合的,每片含可乐定30微克,氢氯噻嗪5毫克,及野菊花、珍珠层、槐米等。它同时具有利尿剂和中枢降压药的副作用,大剂量服用该药出现的不良反应与其所含利尿剂有关。轻度高血压(血压140~150/90~100毫米汞柱)伴头昏痛的患者,可试用珍菊降压片。 23.某患者40岁,身高1.60米,体重70千克,饮食一直非常节制,但是体重降不下来。现服用牛黄降压丸,自己感觉还可以,但血压并没有降下来,一直在160/100毫米汞柱。请专家指点。 体重指数(体重÷身高2)已超过27(正常23~24),所以该患者的高血压与肥胖有一定关系。牛黄降压丸是中药制剂,降压效果缓和,单用是难以控制血压的。建议该患者到医院检查一下肥胖的原因和血糖、血脂等相关危险因素,最好还需排除继发性高血压,可查肾脏、肾血管、肾上腺等。 在节食、增加运动量、减轻体重、控制危险因素的同时,推荐该患者使用钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或利尿剂,先把血压降低到理想程度。另外,也可选用复方制剂如海捷亚,每次1片,每日1次。 24.百花杜仲降压片效果如何?“服用1年今生不用再吃降压药”是否可信? 这种药目前不太常用,没有大规模临床试验证实它是一个有效的降压药。“服用1年今生不用再吃药”更不可信。高血压不用药又会回升上去,所以不要轻信广告宣传。 其他降压药物 25.利血平可长期服用吗?会出现哪些副作用? 利血平不属于6类基本降压药,鉴于国情仍可应用。它有鼻充血(鼻塞)、精神抑郁、心动过缓、消化性溃疡等副作用。若使用过程中无上述副作用,仍可长期使用。 26.北京降压0号含有哪些成分?长期服用有何副作用? 北京降压0号属复方降压药,它含利血平、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、双肼屈嗪、利眠宁。2004年调整处方,减少了镇静成分,改名“0号降压片”。长期服用其主要副作用来自利血平(详见上一问);由于含有保钾利尿剂氨苯蝶啶,故要注意血钾有无升高。 27.优降宁是哪种药?服用时应该注意什么问题? 优降宁为单氧化酶抑制药,其降压机制尚未完全阐明。服用本药要注意体位性低血压,有时可出现口干、胃肠不适、失眠、多梦等。本药一般用于中重度高血压。服此药的同时,不能吃含奶酪的食品,否则会出现嗜铬细胞瘤样发作(血压突然增高、四肢抽搐)。 28.长期服用降压药会影响性功能吗?如何判断性功能下降是降压药引起的呢? 并非所有降压药均会降低性功能。有些降压药还具有改善性功能作用,如缬沙坦(代文)等。目前认为β受体阻滞剂、利尿剂(包括寿比山)、优降宁等对性功能可能有些影响,而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、α受体阻滞剂对性功能影响较少。 若要判断性功能降低是否由药物引起,最简单办法是停药1~2周后,观察性功能能否恢复。一般来说,降压药所致性功能降低在停药后多能复原。 联合用药 29.某患者收缩压170毫米汞柱,舒张压110毫米汞柱。早晚服用三精司乐平各1次,每次1片,倍他乐克,每日2次,每次50毫克;每天早晨还服用阿司匹林2片,100毫克,请问这样服用合理吗? 三精司乐平加倍他乐克,若能有效控制血压,是一种合理的联合用药。但早上服阿司匹林100毫克欠妥,该药作为抗血小板聚集药,应在晚上服较合理,而且要服肠溶型的。 30.同时服用卡托普利、倍他乐克、寿比山,是否合理?大约服用多长时间必须换药? 卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂,倍他乐克是β受体阻滞剂,寿比山是利尿降压药,3种药搭配很合理。这种合理的联合用药不是“混用”,是联用。若治疗有效,就不宜经常更换药品。若血压达目标值,且较稳定,可以试撤一种。不过,何时调整药物品种和剂量要依据血压水平、危险因素和相关器官损害程度而定,并向医生咨询。
血糖管理分层:1.HbA1c<7.5%单药治疗(胰岛素增敏剂《二甲双胍》等),2.HbA1c>7.5%两联用药(磺脲类+胰岛素增敏剂)3.HbA1c>9%两联用药或者三联用药(磺脲类+双胍类+拜糖平),我们发现病人的糖化血红蛋白在上述2、3时且未发生低血糖反应和并发症的情况下应该使用基础胰岛素,基础胰岛素的应用是根据糖尿病患者近3个月血糖控制好与差的来决定的,也就是HbA1c高与低, HbA1c<8%,基础胰岛素用量0.1-0.2U/Kg, HbA1c>8%,基础胰岛素用量0.2-0.3U/Kg,每2-3天调整一次胰岛素剂量,以达到血糖控制目标,固定方案,基础胰岛素增加2U。而空腹血糖正常化是糖化血红蛋白达标的首要目标,1.空腹GLU>10mmol,增加4U;2.空腹GLU7.8-10mmol/L,增加2U;3.空腹GLU6.1-7.7mmol/L,增加1U。如果发生低血糖:1.GLU<3.9mmol/L,基础胰岛素减少10%-20%,2.GLU<2.2 mmol/L,基础胰岛素减少20%-40%,遵循先空腹再餐后,基础胰岛素(TDD)优于预混胰岛素(Nph),且低血糖风险发生率低,一般来说空腹血糖不佳的肥胖患者开始:基础胰岛素12u qn+格华止0.5g qd+亚莫利3mg或格列齐特缓释片10mg qd,格华止可以减少胰岛素用量,减轻体重,增加胰岛素敏感性,之后根据患者的空腹血糖、糖化血红蛋白情况用上述的胰岛素应用方式来酌情调整剂量,并给患者建议少吃多餐,减轻体重,增加运动。
血管紧张素转换酶抑制剂(简称为转换卡托普利(开博通)、中效的洛汀新)、西拉普利(一平苏)、雅施达)、雷米普利(瑞泰)、赖诺普利(捷赐瑞)和福辛普利(蒙诺)等。因为这些药物都能延缓高血压合并糖尿病病人肾功能减退及酶抑制剂。如运动后血压异常升高,运动后出现蛋白尿的糖尿病病人,宜尽早服用。但常有咽痒、干咳等不良反应。偶可致高钾血症等,对严重肾功能减退的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 如服用转换血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,如科素亚)、安博维)等来代替。偶可致糖耐量异常、肥胖、2型糖尿病的降压药。如特拉唑嗪(高特灵)和体位性低血压。首剂服用应在临睡前服半量,并应尽量注意避免夜间起床,以防发生意外。 噻嗪类利尿药(如双氢克尿噻,每日6.25~12.5毫克,可降低高血压合并糖尿病病人心血管意外的发生率。但有降压药,称为吲哒帕胺(普萘洛尔(心得安)等,可导致内源性胰岛素分泌障碍,且能腌盖低血糖的临床征象,因此,应慎用或不用。 此外,由于个体差异较大。患者应在服药期间善于发现是否有药物引起的不良反应,并及时更换药物种类,选择最适合自己的类型。
房颤患者的卒中和死亡风险较高,通过口服抗凝药物(OAC)可大大降低这种风险。随着多种新型口服抗凝药物(NOAC)投入临床使用,临床医生面临着不同的选择。研究者对几项NOAC关键试验进行了回顾。以下是非瓣膜性房颤(NVAF)患者卒中预防中OAC的选择要点: 1、NVAF患者的卒中和死亡风险较高,通过口服抗凝药物可显著降低这种风险。 2、四项NOAC关键性随机试验中有30%的NVAF患者患有冠状动脉疾病(CAD)。联合使用OAC和抗血小板药物会显著增加大出血风险。 a.对于NVAF合并CAD的患者,单用一种NOAC最好(适用于所有的NOAC)。在选定的患者中,根据个体风险和冠脉解剖情况长期加用阿司匹林仍为适应症。 b.对于接受PCI且需要三联抗栓治疗(OAC+阿司匹林+第二种抗血小板药物)的患者,需良好的控制维生素K拮抗剂的剂量(TTR>70%,INR范围2.0-2.5)或选择NOAC。 c.NVAF合并外周动脉疾病(PAD)患者的药物选择与NVAF合并CAD患者相似。 3、对于未接受充分OAC治疗的NVAF患者,复律与1月内临床栓塞事件风险升高5-7%相关。NVAF消融后无症状脑部病变较常见(10-15%的患者),但其临床意义和影响尚不确定。 a.维生素K拮抗剂仍为NVAF复律患者的标准治疗。NOAC在安全性和有效性方面有特殊的优势,正在进行的试验将提供更多关于安全性和有效性的信息。 b.华法林仍为接受NVAF消融患者的OAC标准选择。不间断的达比加群、阿哌沙班或利伐沙班可作为替代方案,使用华法林的患者在复律时需要用肝素桥接。 4、植入机械瓣膜的患者或中重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者不适合接受NOAC治疗,应给与维生素K拮抗剂。 a.伴有其他瓣膜异常(如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄)的患者使用NOAC(特别是阿哌沙班或利伐沙班)或维生素K拮抗剂是安全的。 5、接受高质量维生素K拮抗剂治疗(TTR>70%)的患者发生血栓和出血的风险较小。 a.TTR>70%的患者继续接受华法林治疗是合理的。既往有并发症、SAMe-TT2R2评分较高或基于患者个人偏好,可考虑将华法林换成NOAC。 6、存在1个卒中危险因素(除了性别)的NVAF患者发生卒中的风险为中等。 a.除了性别存在1个卒中危险因素的患者,基于有限的达比加群或阿哌沙班临床试验数据可考虑OAC治疗。 7、NVAF即使是阵发性,也通常为渐进性的。因此,NVAF首次发作的患者应该充分考虑卒中风险,适时给予OAC治疗。 a.NVAF类型、发作频率或发作次数不影响OAC选择。 8、常用的抗心律失常药物与维生素K拮抗剂联用常存在活性和代谢相互作用,但很少与NOAC存在药物相互作用。 a.服用维拉帕米的患者使用达比加群或依杜沙班需减量,但利伐沙班或阿哌沙班无需减量。 b.达比加群和决奈达隆不能联合使用。使用决奈达隆的患者若用依杜沙班应给与30 mg剂量。 9、NVAF患者的卒中二级预防中华法林优于阿司匹林和安慰剂,荟萃分析表明NOAC优于华法林。 a.NOAC作为一个整体在NVAF患者的卒中二级预防中优于华法林。 b.NVAF患者的卒中二级预防中不应使用阿司匹林。 c.OAC联合阿司匹林与单用OAC相比不能进一步预防主要缺血事件,应仅限于特定的高危期使用。 10、急性缺血性卒中接受溶栓治疗的患者禁用抗凝药,因为增加脑出血风险。实验室检查可帮助评估抗凝的程度和颅内出血风险。 a.经过仔细的风险/获益讨论,如果特定NOAC或维生素K拮抗剂的凝血试验显示为低或无抗凝强度(off-label),可给予静脉溶栓治疗。 b.接受有效全身抗凝治疗的合适患者可考虑机械取栓。 11、患者发生NVAF相关缺血性卒中或TIA后,当前无抗凝治疗的栓塞复发风险和启动抗凝治疗的出血风险都升高。 a.发生TIA后的NVAF患者,在神经影像学检查排除颅内出血后的第一天可启动OAC(包括NOAC)抗凝治疗。 b.在NVAF患者中,发生轻型卒中的患者可在3天后启动OAC治疗,中度卒中患者可在5-7天时启动OAC治疗,重症卒中患者可在12-14天时启动OAC治疗。 12、在NVAF患者中,与华法林相比多种NOAC可增加胃肠道大出血风险。 a.阿哌沙班5mg bid或达比加群110mg bid是NVAF胃肠道出血高危患者预防卒中的首选。 b.达比加群150mg bid、依杜沙班60mg qd和利伐沙班20mg qd为胃肠道出血高危患者的二线选择。 c.胃肠道出血发生后,应在考虑安全性的前提下尽快重新启动NOAC治疗。 d.使用抗血小板药物、年龄≥75岁增加胃肠道出血风险。 13、在NVAF抗凝治疗的患者中,慢性肾脏病是一个重要的卒中和出血危险因素。大多数NOAC至少部分经过肾脏清除,因此这部分患者需要调整NOAC剂量或避免使用该类药物。 a.对于NVAF合并慢性肾脏病III期(CrCl 30-49 ml/min)的患者,阿哌沙班2.5-5 mg bid、利伐沙班15 mg qd或依杜沙班30mg qd为首选 b.对于接受透析治疗的NVAF患者,不抗凝或者维生素K拮抗剂治疗是合适的,应避免使用NOAC。 c.对于CrCl>95 ml/min的NVAF患者,不应给予依杜沙班60mg qd。 14、卒中和出血风险随年龄而增加。在老年NVAF患者中,接受OAC治疗的患者可能存在净获益。 a.年龄≥75岁的患者可选择阿哌沙班2.5-5mg bid作为一线治疗。达比加群110mg bid、利伐沙班20mg qd或依杜沙班60mg qd可作为替代选择。 15、在NVAF患者的卒中预防中依从性是OAC疗效的关键因素。 a.有意不依从治疗的患者不应给予OAC。 b.对这部分患者应了解不依从的原因,并制定改善依从性的策略,这对有效预防卒中非常重要。 医脉通编译自:Geoffrey D. Barnes. Anticoagulant Choice in Atrial Fibrillation. ACC. Feb 18-19, 2016 参考文献: 1、Choosing a Particular Oral Anticoagulant and Dose for Stroke Prevention in Individual Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation: Part 1. Eur Heart J 2016;Feb 4:[Epub ahead of print] 2、Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2. Eur Heart J 2016;Feb 4:[Epub ahead of print]
详解糖尿病三项及其临床意义。 一、胰岛素抗体检测方法和临床意义 1、胰岛素抗体生化特征与病理生理作用 1983年Banting发现用胰岛素治疗的糖尿病人血清中存在抗胰岛素物质,后证明这种物质是γ球蛋白,命名为胰岛素抗体。胰岛素抗体的产生与胰岛素制剂的免疫原性有关,胰岛素抗体大量生成可导致病人对胰岛素不敏感。 胰岛素抗体主要是IgG,少数受药者可查到IgM、IgD、IgE胰岛素抗体,IgE抗体主要出现在对胰岛素产生过敏反应的病人。 血清中的胰岛素抗体95~99.9%是与胰岛素相结合,少部分游离状态。胰岛素与抗体结合率视血中胰岛素浓度而异。血中包括高亲和力-低结合容量和低亲和力-高结合容量两种抗体。前者亲和常数为:10 9~10 1 0mol/L,结合容量为:10 8mol/L;后者亲和常数为10 6~10 8mol/L,结合容量为10ˉ7mol/L。低亲和力抗体占总结合容量90%以上,故生理意义较大。胰岛素抗体的生理作用为:中和血中胰岛素;延缓胰岛素降解、延长胰岛素兰衰期;释放出与抗体结合的胰岛素;起到胰岛素转运蛋白的作用;抗原-抗体复合可激活补体,长期作用可引起或加重微血管病变。 2、胰岛素抗体的检测方法和注意事项 (1)主要方法有:免疫电泳法、补体结合法、凝结试验法、免疫沉淀法、凝胶过滤法和放射免疫法。因灵敏度高方法简便而以放射免疫法最为常用。结合容量单位通常以U/L或mol/L表示。 定量测定胰岛素抗体必需预先去除样品中的胰岛素。去除胰岛素的方法是:将血清加入HCL,使抗体与胰岛素解离,然后用活性炭吸附胰岛素。去除胰岛素的方法是:将血清加入HCL,使抗体与胰岛素解离,然后用活性炭吸附胰岛素,或用聚乙二醇沉淀抗体,处理后的榈可作抗体稀释试验。 (2)注意事项 为了避免胰岛素对抗体测定的影响,受血应选择在早晨注射胰岛素之前。 3、胰岛素抗体测定的临床意义 (1)胰岛素抗体与糖尿病稳定性的关系 Dixon观察了24例发病为35岁病情稳定糖尿病人,其胰岛素抗体结合容量为0.5~9.0U/L;23例发病年龄为23岁病情不稳定糖尿病人,其胰岛素抗体结合容量200mg/dl,血清C肽降低,酮症酸中毒时,血清C肽水平极低。 C肽测定在低血糖综合征的诊断价值:一般采用测定血浆胰岛素来鉴别低血糖综合征。对于已用胰岛素治疗的糖尿病,有时必须作C肽测定来判断病人的内生胰岛素水平。糖尿病人伴胰岛素瘤者需与糖尿病人伴肝、肾功能衰竭所致低血糖相区别。在使用外源性胰岛素过量或忘记进食所致低血糖,C肽恒降低。因外源性胰岛素抑制β细胞的分泌。 C肽在肝病时的意义:在肝硬化时,血浆胰岛素有升高趋势,此由于肝脏摄取和降解胰岛素减少,但空腹血糖正常。C肽正常,因肝脏不摄取C肽,故外周血C肽/胰岛素比值降低,试餐后也有类似现象。 C肽在胰岛移植和胰腺移植的应用:胰岛移植或胰腺同种异体移植是治疗I型糖尿病的一种新方法。其β细胞能否分泌胰岛素,可定期用C肽测定加以观察。 对胰岛素瘤的诊断:胰岛素瘤为胰岛β细胞肿瘤,瘤体中含胰岛素的量相当于同体积正常胰腺的4~40倍,分泌量为2~6倍,其它有关实验数据如下: 发作时,血精可低至30mg%~35mg%;发作期间,空腹血糖不低于60mg%。 OGTT第2小时,血糖再次下降,并持续3~4小时。 甲磺丁脲试验:静脉注入甲糖宁1克,2分钟后血糖即开始下降,30~45分钟达最低水平(25mg%以下),90~180分钟常不超过40mg%。 亮氨酸试验:静脉注入亮氨酸后,如血中胰岛素水平明显升高,即有确诊意义。 对甲状腺功能亢进的诊断:甲亢初期,患者的β细胞功能尚属正常,但由于甲状腺素可使代谢亢进和胰岛素降解加速,患者空腹胰岛素水平高于正常;服葡萄糖后,胰岛素释放明显高于正常人;但糖耐量试验与正常人相似。长期严重甲亢可导致胰岛β细胞功能衰竭,发展为糖尿病。 肢端肥大症患者,血中胰岛素增加。 Cushing坻综合征、自发性或类固醇诱导性患者血中胰岛素增加。 营养不良性肌强直患者。
最新的ACCP-9的抗栓指南提示:房颤冠心病患者植入裸支架,术后一个月华法令、阿司匹林、氯吡格雷三联抗栓治疗,INR调整为2.0-2.5。一月后可改为华法令加用阿司匹林或氯吡格雷,六个月后仅用华法林,如果植入药物洗脱支架,术后六个月华法令、阿司匹林、氯吡格雷三联抗栓治疗,INR调整为2.0-2.5,六月后可改为华法令加用阿司匹林或氯吡格雷,十二个月后可仅用华法林。